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事故分析报告范本 事故分析报告最新7篇 事故分析模板

更新时间:2023-05-19 来源:互联网 点击:

在生活中,报告十分的重要,要注意报告在写作时具有一定的格式。在写之前,可以先参考范文,以下这7篇事故分析报告范本 事故分析报告是来自于的事故分析报告的范文范本,欢迎参考阅读。

事故分析报告 篇一

最新的医疗事故赔偿调解协议书

甲方(医疗机构):_______________;地址:_______________

乙方(患者):_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________

乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)

第三条:甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条:协议地点_______________。

甲方代表人(签章):_______________乙方代表人(签章):_______________

___________年_____月_____日___________年_____月_____日

有关事故分析报告 篇二

一、事故经过:

20xx年6月18日晚11时15分左右,机加工车间数控车床工柏晨在打扫卫生时,由于铁屑过多私自违规去天然气炉控制站附近开叉车叉铁框,在转弯过程中碰到天然气炉控制站附近的另一铁框,随即将天然气控制站的电器控制柜撞坏并移位,天然气附属管道轻微移位。

二、事故原因:

1、数控车床工柏晨安全意识薄弱,违规操作特种设备叉车;

2、数控车床工柏晨在发生事故后,没有及时与车间主管汇报,存有侥幸心理;

3、天然气炉控制站附近存在安全隐患。

三、事故性质:轻微事故

四、根据公司处理意见,通过调查核实,对此次事故作出如下处理:

1、机加工车间数控车工柏晨,负主要责任,考核200元。

2、机加工车间主任王炎,负领导责任,考核100元。

3、责成各车车间立即组织叉车工开展安全操作培训,定人定车,并在日常工作中加强监管。此次事故,虽然是轻微事故,但充分暴露出我们的安全生产工作还存在众多不足。安全生产任重而道远,没有一个稳定的安全生产环境,公司各项工作也将无法正常开展。时值夏季来临,是事故高发季节,我们各车间与部门应清醒的认识到安全形势的严峻性与安全工作的重要性,在今后的工作中要深刻吸取教训,举一反三,加强安全教育、监管以及工作技能的培训,全面提升员工安全意识,确保公司安全生产形势平稳,防止重大事故的发生。

济南乾顺重型机械有限公司安全生产委员会

事故分析报告 篇三

一、事故概况

12月2日上午8时20分左右,公司7名工人在阳陆七号热能加热站工作。2m平台除氧器动火时,未发现下平台有易燃油漆。在动火作业期间,火星落入油漆桶,导致油漆桶起火。

二、事故原因分析

1.施工单位陈明建在电焊、气割作业前未对周围工作环境进行认真检查和清理,事故的直接原因是油漆桶内仍有可燃物。

2.班长对电焊、气割要求管理不严,实施措施不严,工作粗心,导致施工现场作业人员工作粗心,安全总监孙波缺乏有效监督,是事故的间接原因。

三、事故责任划分

1.电焊工陈明健、杜忠军在作业前未严格按照措施将易燃品清理出施工区域,对事故负有直接责任。

2.安全负责人孙波对陈明健不遵守措施的操作行为进行了有效监督,并对事故的发生负有主要责任。

3.项目部对员工管理不严格,教育不够,施工未严格按照措施进行,现场管理不到位,安全意识薄弱,项目部负责教育管理不到位。

四、事故预防措施

1.电焊、气割作业前,必须将作业现场及附近的易燃易爆物品彻底清理干净。

2.施工现场必须配备足够且合格的灭火器、防火砂、水源等消防设施和设备。

3.严格执行《电焊、气割作业安全技术措施》的其他规定。

4.加强措施的研究和落实,提高安全意识和防范技能,杜绝事故发生。

五、事故经历和感受

在这起未遂事故发生后,可以想象,如果事故扩大并导致火灾,后果是无法想象的。火灾发生后,会产生大量有毒有害气体一氧化碳,给安全生产和员工生命财产带来巨大损失。因此,必须严格按措施进行作业,严格现场管理,加强互保和联保,防止此类事故和现象的发生。

有关事故分析报告 篇四

--- 向辖区群众开展不当燃放烟花爆竹所引发的火灾、爆炸等突发事故的警示宣传,教育群众安全燃放烟花爆竹,提高辖区群众的安全燃放意识。

一月份辖区共发生各类刑事案件8起,和去年同5起相比,上升了3起,发案上升了60%,其中盗窃案件5起,诈骗2起,抢劫1起。治安案件9起,和去年同期相比持平。其他纠纷4起,均已调解。刑事案件多发盗窃案件,再次提醒广大辖区居民应该注意自我防范和防盗意识。

入室盗窃案、车玻璃被砸案件呈高发态势。盗窃案占全部案件的%,说明辖区居民的自我防范意识有待加强。

2 ---

在各停车场竖立警示标语,提醒广大驾车人员不要将贵重物品放置于车中。

通过警务室、物业公司保安,在案件高发时段,调整巡逻方案,加强巡逻力度和密度,震慑犯罪。

警务室围绕维护辖区稳定为首要任务,深入贯彻落实市局、派出所深化基础调查防范打击暴力恐怖、极端宗教极、歪曲利用宗教教义,宣扬宗教极端思想,主张、煽动以暴力等极端手段,破坏现有法律秩序、危害他人生命和公私财产安全的违法行为。迅速开展工作,对有关重点人员、从业人员的居住情况进行拉网式检查和摸排,对重点人员的身份

4 ---

加强常住人口中的重点人口和“五种人”等工作对象管理,落实对辖区重点人员的帮教措施,完善“五种人”的各项监督考察制度,严密重点人口管理措施,真正做得“发现得了、帮教得好、控制得牢、打击得早”。 采取“以证管人、以房管人”的人口服务管理模式,对出租房屋和外来人口进行深入的摸排,实行分类管理。 今年1月登记租赁房屋5户,办理居住证42个,入户走访辖区群众220户。

一月份,警务室共受理居民求助4次,帮助居民解决实际困难,得到辖区居民的肯定。在服务群众和消防安全宣教方面,社区警务室充分利用警务联动机制工作,利用入社区向辖区群众宣传了治安、消防等法律、法规。同时采取了一系列新措施来提高群众的安全防范意识。

为了提升辖区稳定系数。针对家庭、

6 --- 开展消防工作。对今冬明春消防工作做以下部署:一是集中开展消防安全宣传教育,普及消防安全常识;二是在春节来临前再对辖区进行一次火灾隐患大排查,全面排查辖区火灾隐患;三是强化消防安全重点单位监管。

篇2:公安动员誓师大会表态发言稿

各位领导、同志们:

今天县委召开的这次会议,是全面贯彻落实上级指示精神,解放思想,更新观念,凝聚力量,干实创业的动员誓师大会,也是一次团结奋进、加快发展的鼓劲大会。特别是xx书记的重要讲话,高屋建瓴,主题鲜明,内容丰富,生动深刻,令人振奋,催人奋进,具有很强的指导作用。这次会议必将在全县掀起新一轮思想大解放、观念大更新,必将进一步推动我县经济的大发展、社会大进步。我们公安机关对县委的决定,表示坚决的拥护和支持,对县委的决策和指示,将坚定不移、不折不扣地贯彻

8 --- 以强烈的使命感和责任感,充分发挥公安机关保卫和服务于经济发展的职能作用。正确处理管理与服务、执法与服务的关系,寓管理于服务之中,坚决做到改革开放到哪里,经济发展到哪里,公安工作就服务到哪里,着力解决好影响发展的思想观念、体制机制、领导方式和工作作风等方面的问题,不断提高服务质量和水平。坚决破除此 资 料 http://僵化思维,革除陈规陋习,清除错误观念,自觉地从那些不合适宜的观念、做法和体制的束缚中解放出来,对照我县经济发展的要求,对照时代的要求,审视自己有哪些观念还不适应、哪些工作还有差距,通过观念更新,清除思想障碍,以思想的大解放、观念的大更新,促进公安工作更快更好地发展,全力为我县经济发展保好驾、护好航。积极探索改革和加强公安工作的新思路,探索为我县经济超常规、高速度、跨越式发展服务的有效途径。着力解决一些体制性、机制性障碍,在工作机制

10 --- 新发展、新突破,不断提高服务质量和服务效率。提高处警速度和工作效能。对群众的报警求助,坚持做到“有警必接、有难必帮、有险必抢、有求必应”,城区5分钟内,城乡结合部10分钟内到达现场,农村地区以最快的速度赶到。派出所逐步建立集报警服务和户籍、非机动车辆、出入境、特种行业管理等于一体的综合服务大厅,推行“一站式”服务。坚决制止“冷硬横推”。以治理乱收费、乱罚款为重点,狠抓“吃拿卡要”、“三乱”等突出问题的整治,切实抓出成效。对现有各类收费全面进行清理,可收可不收的坚决不收,可高可低的一律按最低限收取。对擅自设立收费项目、提高收费标准、搭车收费以及其它变向收费等行为,一经发现,一律严肃追究和处理。

认真研究我县经济新一轮发展给公安管理带来的新变化、新要求,着力增强服务的主动性,

12 --- 服务。对直接侵害经济发展的重大恶性案件、破坏生产秩序的案件、挟嫌报复企业领导人的案件、敲诈勒索个体工商户的案件、欺压排挤外地客商的案件,作为重中之重,优先办理,依法从重从快查处,严防不法分子破坏和捣乱。加大对企业周边环境的整治力度,对个体私营业户比较集中的区域、批发市场,设立专门治安办公室。对政府划定的重点保护单位,实行特别保护,严禁各种以创收为目的的检查。对侵害企业和投资者利益的人员,决不姑息迁就,凡有敲诈勒索、吃拿卡要和其它刁难行为的,发现一个处理一个,决不手软。 以上承诺,希望各级领导予以监督,各类企业、个体工商户予以监督,广大人民群众予以监督。我们一定乘借这次会议的强劲东风,进一步创新思路,完善机制,优化服务,狠抓落实,以此为契机,把公安工作再提高一个新的水平,为全县经济跨越式发展作出新的更大贡献。

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14 --- 严格按照条令条例和集训大队规章制度从日常小事抓起,注重点滴养成,努力培养大学生过硬的军人素养。在训练中我们将按照部局大纲和实战化培训方案,精心组织、规范教学,切实培养大学生学员的组训、施训能力和初战指挥水平,为第一任职打下坚实基础。

做好安全防事故工作是开展实战化集训工作的前提。在日常训练、生活中,我们会成立安全工作小组,完善措施,落实制度,强化责任。严抓细抠,引导学员时刻讲安全,人人讲安全,确保部队高度安全稳定。

战友们,实战化集训的号角已经吹响,让我们以高昂的斗志、燃烧的激情和无比的干劲,深入推进实战化集训开展。请总队首长放心,我们将同心协力、全力以赴,坚决完成任务。

16

事故分析报告 篇五

一、水上交通事故概况

20xx年,温州瓯江海事处辖区共受理海事案件3件,无人员伤亡,沉船3艘,直接经济损失349.67万元(估计)。与2009年相比,事故件数下降了75%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降63%,直接经济损失上升632%。事故四项指标呈现三降一升的态势,辖区安全形势相对稳定。

其中,运输船舶达到一般以上等级上报的船舶水上交通事故2件,无人员伤亡,沉船2艘,直接经济损失346.27万元,与2009年相比,事故件数下降了60%,死亡人数下降100%,沉船艘数下降60%,直接经济损失上升1302%,一般以上等级事故四项指标呈现三降一升的态势。

二、水上交通事故特点

(一)沿海货船事故多

辖区今年发生的3起事故中,与沿海货船相关的事故就有2起,占事故总数的67%。按事故船舶和沉船艘数统计,沿海货船共发生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要进一步加强对沿海货船的管理。

(二)事故水域分布

今年辖区港区水域、瓯江干流、楠溪江水域各发生事故1起,各占事故总件数的33%,水域分布相对均匀。

(三)触损事故多

全年共发生触损事故2起,占事故总数的67%;碰撞事故1件,占事故总数的33%。

(四)事故发生时间相对集中

按月份统计,8月份事故件数最多,共2件,占全年事故件数的67%;10月份1件,占全年事故件数的33%;其他月份无事故。

(五)等级以上的事故比率明显增加

今年辖区发生的3起事故中,重大事故2起,占事故总件数的67%,小事故1起,占事故总件数的33%,等级以上的事故比率与以往相比明显增加。

三、水上交通事故分布情况

(运输船)

四、事故原因分析

从辖区今年发生的事故来看,主要是船员主观方面失误造成的,但也有部分事故的发生与辖区通航环境方面存在着缺陷有一定的关系。如果从“人、船舶、环境”等因素来看,造成事故的原因是多方面的,也是复杂和综合的。但针对辖区20xx年度所发生的事故,究其根源,主要有以下几方面原因。

(一)主观原因

船员文化素质较低,驾驶技能差,安全意识淡薄,没有树立“我要安全”的`安全观,是事故发生的潜在因素。具体表现为:

1、船员值班疏忽,没有谨慎驾驶

船员值班疏忽和没有谨慎驾驶,最容易造成事故,主要表现为船舶航行中t望疏忽,及发现船舶重要设备存在安全隐患时,没有引起足够重视而继续冒险航行等。如8月4日,“浙温货0171”船与“永渔5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙温货0171”船航行中,船员t望疏忽,在碰撞前一直没有发现对方船所导致的。8月23日,“静涛16”触礁沉没事故,其触礁的直接原因就是船长发现舵机存在安全隐患后,没有及时选择安全水域锚泊检查,而继续冒险航行所致的。

2、船员缺乏基本的航海技能、操作不当

船员缺乏基本航海技能,在实际操纵过程中,没有根据船舶自身操作性能及周围环境情况等,及早采取防范措施,最终酿成事故。如10月24日“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与船长在过通航孔前没有使用良好船艺,结合船舶自身性能和当时水域情况,提早调整船位有直接的关系。另如“静涛16”触礁沉没事故,在船舶触礁后,经检查,发现仅首尖舱进水,船长在没有判断船舶当时是否存在沉没危险和滩涂陡峭情况下,就采取全速冲滩,是导致船舶沉没,损失扩大的原因。

3、桥梁业主安全意识淡薄

随着温州经济的不断发展,辖区水域桥梁不当增多,个别桥梁业主存在安全意识淡薄,对桥涵标的维护存在疏忽,没有保证桥涵标正常发光,给船舶及早辨别通航孔带来一定的影响,容易发生事故。如“永港515”触损温州大桥桥墩事故,与大桥桥涵标没有正常发光也有因果关系。

4、船公司没有正确履行管理责任

船公司在船舶安全生产中负有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的内在原因。如个别船公司没有按照有关规定落实各项安全制度和措施,平时缺乏对船员的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。辖区今年发生的事故,不同程度上与船公司管理不善密切相联。

(二)客观原因

航行中发生意外机器故障,是造成事故的客观因素。如“静涛16”触礁沉没事故,与“静涛16”轮航行中船舶液压舵柱塞油缸底座发生断裂,导致舵机失控,存在一定的因果关系。

五、安全管理建议和对策

针对我处辖区今年发生的事故统计和原因分析,为今后更好地预防事故发生,我们认为,要动员社会各界力量,从建立长效管理机制出发,狠抓源头管理,通过提高船员综合素质、加强对船公司的监督和指导、加强执法力度等措施或方法,全面消除各种事故隐患,保障航道安全畅通,确保辖区安全形势稳定。具体建议如下:

(一)加强船员安全教育和操纵等技能训练

船员的因素,是安全管理的关键因素,也是造成事故的主要因素,因此,要从根本上减少事故的发生,提高船员的综合素质是首要任务。目前由于船员法制观念淡薄,安全意识差,缺乏基本的航海技能等,经常出现值班疏忽、冒险航行等违反水上交通安全法律、法规现象。因此,加强船员法制安全教育和操纵等技能训练工作仍是安全工作的重点内容。加强船员管理可从下列几方面着手:

1、各航运公司要认真开展安全宣传教育工作,定期组织召开安全专题分析会,使广大船员深刻吸取事故的惨痛教训,以提高船员遵纪守法和安全意识。要认真落实船员后续教育工作,教育活动每年不少于24小时,教育中要注重对船员的基本操作能力和应急技能的培训,以全面提高船员综合素质。

2、在今后的船员培训工作中,要注重对船员法律、法规和安全意识的教育,使船员及早树立“安全第一”的思想意识,同时还要加强对船员应急驾驶技能的培训。

3、相关部门要加强对船公司开展船员后续教育工作的指导和监督力度,防止船公司搞形式或走过场。

4、严格执法,加大对事故责任船员或有违法行为船员的处罚力度。

(二)继续加强运砂船管理

今年辖区运砂船事故只占事故船舶总数的17%,与往年相比,有了很大幅度的下降,同时,往年的死人事故基本有运砂船导致,今年辖区保持零死亡的良好势态,与加大运砂船管理密切相关,因此,继续加大运砂船管理尤其重要。管理中,要不断总结和探索管理新方法,同时,还要做好下列工作:

1、船公司和船东在选择船员时要严格把关,在确保船员适任的同时,还要合理安排值班船员,保证船员得到充分的休息,防止疲劳值班等原因产生船员值班疏忽。

2、特别是要严格执行温州海事局《关于要求小型船舶从业人员穿着救生衣的通知》文件,要求船员在航行、作业时穿着救生衣,以提升船员自我保护能力。

3、船舶须途经复杂航段时,如施工水域和存在较大风浪水域等,驾驶员不要擅自冒险航行,特别是夜间,驾驶员首先应详细了解航道情况,以便提早采取防范措施,同时还要使用安全航速,谨慎驾驶。

4、海事等相关部门要加强巡查力度,采用日常管理和突击检查相结合的方式,加大力度打击运砂船超载等违法行为,对存在违法行为的运砂船,要按照从严、从快的原则,依法给予行政处罚。建议砂石开采公司继续实行对违法给予运砂船装载,造成运砂船超载的挖砂船采取相应的措施。

5、要充分利用相关课题研究成果,通过“链网工程”,发挥各职能部门的作用,齐抓共管,以船公司、砂石码头和开采公司等源头管理为重点,同时在运砂船运输生产的其他各环节上,也予以严打和施压,以全面杜绝运砂船违法、违章行为。

(三)改善通航环境,提供优质服务

辖区航道复杂,桥梁多,航道综合治理措施没有与港口航运业发展同步进行,加上个别业主单位对桥涵标维护存在疏忽,因此,辖区通航环境不容乐观。为此,就如何改善辖区通航环境,建议如下:

1、港口管理部门应及时进行航道综合规划和治理,改善港口通航环境。

2、各业主单位要提高安全意识,严格按照“两防”等要求,切实加强对桥区和施工水域助航标志的设置和维护,确保助航标志处于正常状态。

3、在目前情况下,相关部门或船舶代理单位应提高服务质量,应主动向外籍港船舶提供咨询服务。

4、各重点工程施工单位要切实加强现场管理,在重要时段要派人实施连续职守,同时,各单位要配置相关的宣传器材,加强对过往船舶的宣传和指挥。

5、做好巡查工作,对违章抛锚和挖砂船非法采砂等行为,要进行严厉的打击,进一步维护好辖区的通航环境。

(四)严格船舶机械设备的检查和保养工作

航行中,因船舶机械等设备意外故障而引发的事故也屡见不鲜,严格按规定做好船舶机械设备的检查和保养工作,是保证船舶安全航行的前提之一。因此广大船员要引起高度重视,严格按有关规定,认真履行好自己的职责,仔细做好对机械设备的定期检查和开航前检查等工作,对发现的缺陷,应及时纠正,不得存在半点侥幸心理,确保船舶航行安全。

(五)加大对船公司行业管理

目前许多船公司以挂靠经营为主,公司对船舶的实际营运情况和船员配备情况了解甚少,缺乏一套有针对性的管理办法和措施,无法压束船舶各种活动,带来诸多不安全因素。建议交通主管部门加强对船公司的行业管理,同时海事机构也要加强对船公司监督检查,以帮助公司完善各种安全管理办法和措施,并全面予以落实,切实提高其管理水平。

事故分析报告 篇六

1.事故分析

从爆炸现象来看,这个爆炸的能量是很大的,不是一般三相短路能达到的,应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压(大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V),首先使B相的绝缘遭到了严重破坏,短路的热量使电压互感器出现裂纹,热量从裂纹中释放出来烧灼面板,进而对外壳击穿放电,随后发展成单相接地,继而发展为两相、三相的相间短路,发生了爆炸,造成了此次事故发生。

2.事故前存在的状况

(1)35KV三相电压从变电所投运以来,一年多始终不平衡,而且两台互感器柜(小车式)互换位置以后,情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V,在同一时刻A相电压高时达到22400V,B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上,而且有时平衡,有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

(2)因三相电压不平衡,会经常出现有接地报警的情况发生,经多次查找,但又找不到接地点。(开口三角接地报警装置电压,设置在20V动作)。

(3)事故前的负荷很小,基本上是空母线运行。

(4)事故发生时有雷电出现,改变电所处在雷击多发区,雷击产生感应过电压。

3.事故起因分析

(1)经过分析,笔者认为在雷击感应过电压情况下,且三相电压不平衡,瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样,还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数,而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时,就有可能使铁心工作在饱和区,此时该相绕组电感小,其他两相绕组电感大。(正常情况下,电感性状态,三相负载基本上是对称的,是不会发生谐振的。)如果这时饱和相的感抗正好等于容抗(Xl=Xc),就很容易发生谐振。

(2)电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据,它的电感一定,频率一定,那么感抗Xl=ωL=2πfL,从公式知,当f变化时它的感抗也在变化,由于雷电的频率很高,电压互感器在很高频率的作用下,电压互感器的参数发生了变化,如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件,Xl=Xc。也同样会发生谐振。

(3)由于当时负荷也很小,基本上是空母线运行,系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知,容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下,系统的感抗参数发生变化的结果,感抗和容抗相等,既Xl=Xc时,也能发生谐振现象。

谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏,随后发展成单相接地,继而发展为两相、三相的相间短路,发生了爆炸,造成了此次事故的发生。

4.措施

(1)核算接地保护范围,加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米,主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米,独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω,并需满足不发生反击事故的要求。

(2)加装线路避雷器,当线路上出现过电压时,将有行波导线向变电所运动,起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压,线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此,可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

(3)对变电所、线路选配合适的避雷器装置,抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器,阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器,用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。

(4)在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置,消除PT柜产生的二次谐波,使得供电更加安全可靠。

5.结语

变电所是电力系统防雷的重要保护设施,如果发生雷击事故,将造成大面积的停电,严重影响生产和生活。因此变电所的防雷措施必须十分可靠。

事故分析报告 篇七

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院20xx年6月到20xx年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析,然后提炼出引起纠纷发生的共性原因,归纳为六个方面:

(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中,外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉—头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多,且绝大多数与手术有关。由此可见,手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。

外科作为一级学科,其下辖科室多,病种多,急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观,患者对诊疗效果的过高期望,以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素,导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室,妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同,一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全,甚至关系到胎儿的生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事,一旦出现意外,本人和家属的情绪波动大,不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院,就是希望治好病,解除痛苦,希望医生技术高超,医到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性,妊娠分娩仍然存在许多风险,如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性,甚至危及母婴的生命安全。

一些无法在产前检出的疾病,一旦在新生儿身上被发现,容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿,对医疗护理服务的需求较高,难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时,往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科,赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊,或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主,诊断思路有一定难度,因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中,与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中,我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上,产生医疗纠纷的原因纷繁复杂,不仅有院方的管理和技术因素,也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此,我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高,患者的法律意识也有了空前的提高,在就医过程当中,医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯,而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强,使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性,很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下,由于患方缺乏对医疗行业的了解,也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症,对手术或操作可能出现的并发症,对某些不良后果,以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解,认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成,要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病,以现有医学水平,医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高,就会对结果产生极大的。失望,不能接受现实,从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看,导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示:在这些原因中,业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者,医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致,占所有原因的32.18%,在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足,对某些疾病诊断、鉴别认识不清,未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够,缺乏操作经验,不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识,用药不当,药物用法用量不准确,未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果,不结合临床实际情况,造成漏诊误诊。

(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一,对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致,占所有原因的18.39%,在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中,发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。

并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症,作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生,则在主观上不存在过错,医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务,导致本可以避免的并发症出现,其在主观上存在过错,并且和患者的损害后果存在因果关系,则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治,但现代医学水平尚未达到人们预期的目标,在治疗过程中有许多不尽人意的地方,治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症,但病人及家属不理解,认为是医院的过错,花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症,在手术同意书上认定签字,履行了告知义务,但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦,要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

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