循证医学临床实践 篇一
【关键词】
循证医学；呼吸内科；临床教学
长期以来，临床教学尤其是实习带教过程，是一种基于经验的教学模式。医师根据个人的经验和技能指导实习学生，这种模式带有浓厚的主观的、个人判断的倾向。由于医学是实践性很强的学科，每个患者都是一个有机整体，由教科书中的介绍到具体患者时，情况千差万别，传统的教学方法显然已不能适应现代教学的要求。而近年来循证医学的兴起，循证理念的深入，为临床教学提供了新的思路。
1 循证理念与临床教学
循证医学(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世纪70年代由英国流行病学家、内科医生Arehie Cochrane提出的[1],意为“遵循证据的医学”。世界著名临床流行病学家David Sackett教授将EBM定义为通过系统研究，自觉、明确和审慎地应用目前的最佳证据，结合各个临床专家的可利用的最佳外部临床证据，来确定患者的保健和治疗措施[2]。因此，EBM的核心思想是：在疾病诊治过程中，将个人的临床经验与现有的临床科学证据结合起来进行综合考虑，为每个患者做出最佳诊治决策。
作为教学医院，临床医务人员既是医师又是兼职的临床教师，肩负着培养合格医务工作者的任务。而在传统医学教育的过程中，教育注重在灌输课本知识这一理念层次。如果在临床教学中引入并实施EBM,其目的重在能力培养，教会医学生如何去学习，激发医学生的内在学习兴趣，培养他们科学、良好的学习观念，即提出问题、分析问题、解决问题的能力。
2 目前EBM教育情况
国外EBM教育已开展多年，很多院校都是在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程。我国则由四川大学率先开设EBM课程，在此之后一些院校才陆续将EBM纳入本科生和研究生课程。
在循证医学出现早期，有人曾在概念上存有误解，把医学的长期发展过程与循证医学对立起来。其实不然，循证医学是对传统医学的完美补充，并不是要取代临床技能和经验。循证医学始于20世纪90年代，在我国起步较晚，而现今担任临床带教的教师大多没有系统学习过EBM,教师自身EBM知识欠缺，缺乏足够的检索、评估和利用证据的能力，对严格检索和评价文献这一技能的掌握和正确使用尚有一定困难。据报道，全世界每年大约有200多万篇医学在2万多种医学期刊上。为了使临床医生迅速地从中提取可靠信息，把各种临床研究资料集中起来进行分析、提炼、评价，并得到可靠真实的科学结论，为临床决策服务，这需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸内科教学中EBM的实施
循证临床实践具体方法为五个方面的内容[4]:一、针对具体的患者提出临床实践中需要解决的问题；二、提高效率寻求解决问题最佳科学依据；三、严格评价证据的真实性和可行性；四将评价结果用于临床实践；五、对进行的临床实践做出后效评价。
3.1 加强对临床带教医师的培训
带教医师自身的培训是先决条件，要求带教医师首先应强化应用EBM必备的基本技能，医师要不断的通过加强自身的业务学习、参加相关的学习班、外出进修等方法实现知识体系的不断完善和发展，获取最新、论证强度最高的证据，将EBM的核心思想贯穿于整个临床实习教学的过程。
3.2 循证医学在呼吸内科带教中运用
带教医师要使医学生了解经验医学和EBM的区别，在平时带教、查房的讲解过程时要反复强调和巩固，让医学生能够从思想上认识经验医学的缺陷和应用EBM的必要性。带教医师在教学讲解的过程中应以患者为中心，把疾病与患者有机地联系起来，围绕疾病的产生、演变、后果及诊疗方案的制定及其评价等进行讲解，帮助医学生深刻理解各种呼吸系统常见病、多发病的发病机制和病理生理学改变，起到知识的强化记忆和提高临床综合思维能力的作用。
3.3教学内容及时更新
医学知识的更新是极快的，而传统医学教育则存在更新速度慢的特点，教科书常因编写、印刷、出版和发行历时太长不利于新信息的传播。传统教育下的医学生毕业后适应不了快速的知识更新， 在课堂中学到的知识和技能逐渐陈旧而被淘汰，在探索未知和创新意识方面，存在思维不够活跃，自学能力、研究能力和创造能力不足等弱点。指导医学生利用现代信息技术手段和方法不断进行知识的更新，有助于锻炼医学生的临床思维能力，提高临床操作能力，有助于综合素质的提高。
3.4 教学方法的不断改进
EBM提倡的批判性思维和科学的方法论，正是解决问题的有效途径。这都要求带教医师指导医学生使用EBM常用的资源如期刊、杂志、专著、图书馆、互联网和专业的文献数据库等。带教医师要逐步教会医学生如何应用主题词、关键词等方法使用网络数据库资源查阅文献，并指导他们从检索得到的文献中提取所需的知识，以患者为中心，结合课本和文献，找出高价值的证据，展开讨论，解决问题。
因此，在呼吸内科临床实习的教育过程中贯彻EBM的核心思想，让医学生从一开始接触临床即引起对EBM的重视。让医学生学会注重证据，能够主动获取最新的资料、信息和科学研究成果。使他们从被动的知识获取者转变为主动的、积极高效的终生自我教育者。只有引入循证医学教育模式，才能促使医学生树立正确的学习观念，把传统的终结性教育转变为终身教育，培养学生主动学习和解决问题的能力，从而推动医学的发展。
参 考 文 献
[1] 王家良。循证医学。北京：人民卫生出版社，2005:192-205.
[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.
循证医学临床实践 篇二
,为今后的教学过程探寻高效、先进的教学模式，培养出医德兼备的牙体牙髓科医师。
一、 EBD教学运用于牙体牙髓临床实习期教学中的设想
1. EBD教学的目的。牙体牙髓病学是口腔内科学的重要分支，是操作技能性很强的口腔临床学科，也是临床服务对象最多的一门学科。因此，在口腔医学生的临床实习期更应强调实践能力的培养。本次教学设计将EBD教学融入临床实习教学中，与传统的教学方式相比较， EBD教学以循证医学的理念为基础，不仅打破了依靠临床诊疗规范以及带教老师的临床经验来解决临床问题的传统教学模式，而且培养了学生主动学习和相互合作的良好习惯。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法，就能成为一名终生的自我教育者[ 2]。在诊疗过程中，借助口腔循证医学的手段， 培养学生着眼于患者的实际情况，为患者着想，尊重患者的选择和意愿，纠正了以医生为中心的从医理念。
2. EBD教学的模拟实施。此次教学活动在学生完成传统理论课内容的基础上，在牙体牙髓临床实习期内完成。此次教学活动将石河子大学医学院 2006 级口腔医学专业本科生为教学对象，以随机方法选择部分学生为实验组，参与EBD教学法；剩余学生为对照组，进行传统实习期学习。具体教学实施如下(见表1) :
表1运用EBD教学的教学过程
具体学习内容要根据临床常见病、多发病为依据，要充分调动学生自主学习的兴趣和积极性。考虑到刚进入临床实习期的大学本科生缺乏临床实践经验，可根据知识点的特性，提前向学生介绍临床相关信息，引导其积极查阅相关文献资料，以便提出较为合理的诊断治疗方案及其依据。
3. 教学效果评价体系 采取出科考试和问卷调查两种方法进行教学测评。在题库内随机抽取一份试题进行出科考试，对两组学生进行测试；问卷调查表按5级利克特( Likert)量表选择性编写 [3 ],在出科时由两组学生填写(见表2)。最后得到的相关数据输入SPSS 17.0软件包进行统计学处理，得出有无EBD教学实践的差异性。
二、 讨论
1. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的优势。近年来，临床医学行为已由过去的理论知识加个人经验为指导向循证医学模式转变[ 4]。循证医学诊疗决策解决临床问题要求依据当前可得的最佳临床研究证据，结合医师个人的经验和来自患者的第一手临床资料，并尊重患者的意愿和选择，三者缺一不可，从而保证患者得到当前最好的疗效。因此，循证口腔医学诊疗的重点环节是明确找到患者需要解决的核心问题，用医学研究的最新知识指导诊疗实践，将临床工作中遇到的问题分类总结，进而明确用什么类型的证据来回答这个问题。
在临床实习期运用EBD教学法能够将学习融入复杂、有意义的问题情境里，由指导教师引导学生运用现有、最好的临床研究证据，结合个人的基础理论知识，做出适当的诊疗决策；同时学习隐含于问题背后的科学知识，从而锻炼学生解决问题、自主学习的能力[5]。在口腔专业本科实习期运用EBD 的教学方式，符合当代大学生的心理特点和知识结构，适应了当代大学生多角度求知的心理特征。有助于培养学生阅读和整理文献并有效利用信息资源指导临床工作的能力，有助于培养学生持之以恒、严谨认真的科学态度和敢于怀疑、勇于创新的科学精神，对其毕业后的再教育和自我提高诊疗水平大有帮助。同时，EBD教学方法有助于培养医学生处处为患者着想的医疗态度、开放纳新的科学态度和相互协作的团队精神，弥补了传统医学教育模式以医生为主导，以教科书为参考的弊端。
2. EBD教学应用于牙体牙髓临床实习期教学的问题和展望。EBD教学是在教师指导下，以临床问题为核心，学生主动检索、查阅和总结文献资料，引用临床最佳证据，制定合理方案解决临床问题的过程。这就要求进入临床实习的本科生要熟练掌握相关的理论知识并具备一定的文献查阅能力。因此，本科阶段应开设循证医学教育和文献检索的相关课程。同时，图书馆必须完善信息资源的配备，尤其是可以方便、快捷地获取各种知识所需的数据库，并协助师生进行成功的证据搜索的实践活动[6]。
综上所述，在牙体牙髓临床实习期教学中积极实行EBD教学方式，培养了学生对科学知识和理论的开放态度、创新精神以及严谨求实的科学态度。EBD教学法培养医学生以患者为中心，遵循当前最好的临床证据，制定出个性化、合理的诊疗方案；同时，EBD教学法激发学生自主学习兴趣，培养医学生在自我信息库中不断更新与疾病相关的最新知识。因此，在牙体牙髓临床实习教学中，调整传统带教法和EBD教学方式相结合的模式，优化整合，取长补短，达到全面提高教学质量的目的。
参考文献：
[ 1]Meyer DM. The ADA pers pect i ve[ J]. J Evid Dent Pract, 2006, 6( 1) :111-115.
[ 2]史宗道。 循证口腔医学[ M] . 成都： 人民 卫生出版社， 2003. 3.
[ 3]祁 兵， 宋晓陵。 运用“以问题为引导”教学法教学的过程及效果评价[ J]. 南京医科大学学报(社会科学版) , 2003, 12( 2) : 171-174.
[ 4]邓红珠， 邓 洪， 唐宗玲， 等。 运用循证医学理念指导临床医学专业本科生临床见习教学[ J] . 中华医学教育杂志， 2007, 27( 3) : 86-88.
麻醉医生 简介 麻醉学教案 篇三
麻醉医生
麻醉医生，对大部分人来说是个既熟悉又陌生的名词。许多人认为一个麻醉医生的工作，不就是给病人打个针，让病人不疼了，然后就万事大吉了。其实不然，“麻醉科医生是手术室中的内科医生”——这说明一个优秀的麻醉医生不仅要具备一定的专业知识和动手能力，更应该具备强大的内科知识的修养，手术间如战场，一个优秀的麻醉医生往往纵观全局，游刃有余、谈笑风声于各种突发情况，甚至扼杀危急情况于萌芽之中，尽显大家风范。“麻醉医生是手术病人生命的守护神”，这句话说得一点也不过分。在手术过程中是谁先发现患者病情的变化，是麻醉医生；是谁处理术中的突发情况，是麻醉医生；是谁来确保手术的顺利进行，是麻醉医生。
对于这样的评价，许多人似乎是难以理解的。绝大部分病人以及家属只知道手术前应该跟主刀的外科大夫搞好关系，必要时还要托个关系送个礼以求心安，那些手术过程中呆在一旁的“小小”麻醉医生实在应该忽略不计才是。
事实上，麻醉科是医院内部跟外科、内科同级的临床学科，麻醉医生也是临床医生，同样纳入层层医生职称的考核体系当中，而且他们必须同时具有医生资格和麻醉医师上岗证，比普通医生掌握更多知识，绝非人们通常理解中的“技术工人”。
麻醉医生是手术病人的“安全卫士”
日常生活中，“安全卫士”多用来称呼那些保家卫国的军人、警察、特工等公务人员。把麻醉医生与“安全卫士”相提并论，很多人不以为然，其主要原因是社会对麻醉医师这门职业了解甚少。手术成功后，病人只对外科医生感谢救命之恩，对麻醉医师来说，有失公允。临床医疗中，麻醉医生承担着日常、日间、急诊手术的麻醉，以及危重病人会诊、抢救等任务。
众所周知，手术存在一定风险，病人、家属十分关心和害怕。但麻醉有无风险，病人和家属往往一无所知。其实，在某些情况下，麻醉比手术风险更大，麻醉手术进程中病人可能发生缺氧、窒息、血压下降、心律失常，甚至心脏停搏等。病人能否安全渡过手术关，甚至能否起死回生，与麻醉医生有重大关系。人的生命只有一次，麻醉医生把确保病人生命安全，作为首要职责。
由于日常工作场所多在手术室内，麻醉医生与病人、家属打交道机会甚少，也很少被社会了解，是地地道道的幕后工作者。但只要病人确定手术治疗后，麻醉医生就会进行术前访视，正确评估病人麻醉手术耐受力；并进行心理治疗，以减轻病人思想负担和精神压力。危重、疑难手术病人，麻醉科会组织专家在每日晨会上进行公开讨论，以选择最佳麻醉时机和麻醉方法，帮助病人安全度过围术期，一台手机如若未经过麻醉医生的允许是无法进行的。
麻醉手术中，多数病人因全身麻醉而处于意识消失状态，生命安全完全托付给了麻醉医生。正因为高尚的医德，强烈的责任心，以及精湛的麻醉技术，病人才能安全、放心地接受了手术治疗。
手术后，在麻醉医生的护送下，病人安全返回到普通或ICU病房。为了免受伤口疼痛之苦，麻醉医生经常为病人提供术后镇痛治疗；并于术后24小时内进行随访，及时处理麻醉相关并发症，以确保病人生命安全和迅速康复。
这就是麻醉医生，以默默无闻的工作方式，最大限度地保证了病人生命安全。把麻醉医生称为值得手术病人信赖的安全卫士，有过之而无不及。
麻醉医生是手术病人的“定心丸”
先来看一篇文章：(转载)
医患日记：一位温柔的麻醉医师
躺在手术台上，恐惧感铺天盖地向我袭来，可我不能逃走，我必须快些生下孩子。在我怀孕8个月的时候，孩子的父亲有了外遇，作为一个大肚子孕妇，我没有能力和魅力要求那个男人必须爱我，但我有能力做出决定———生下孩子就离开。为此苦熬了几个月，终于可以分娩了。然而，胎儿在我的肚子里超过了预产期一个星期，迟迟不肯出来，我选择了剖腹产。
我悲哀地看着天花板，手术结束后骨肉分离的痛苦已经提前预演。要离婚，就不能带走孩子，这是男方家里坚持的条件。在这个家，我不曾得到孕妇应该得到的任何心灵慰藉，即使在进入手术室的那一刻，也没有任何亲人的鼓励和护送，甚至一个安慰的眼神都没有。
躺在手术台上，我默默地流着泪。医生护士陆续进来，没有人看一眼手术台上的我，他们熟练而机械地在做准备，我不知道谁是主刀的大夫，也没有问。忽然，一张微笑的脸庞展现在眼前，这是一张中年妇女的面孔，她戴着淡蓝色的帽子，眼睛很亮，她没有戴口罩，不算漂亮，但微笑很美。她俯视着我，温柔地说：“不要怕，现在我要给你打麻药了，会有一点疼，但很快就会好的。”她是麻醉医师。
女麻醉医师温柔的语气、和善的态度让我心里充满了感激。我听话地任她摆布，侧卧身体，尔后后腰感觉有一根很粗的管子插进，很疼，为了报答她的和善，我只是轻轻地呻吟了一下。
“有点疼是吧，坚持一下，马上就好了。”她一边忙碌一边安慰。我忍了几分钟，终于可以放平身体，等待麻药起作用。麻醉医师用针头在我的肚皮上按着，一边按一边问我疼不疼，我说疼，她就放下针头，握着我的手说：“好，我们再等一会。”几分钟后，她又拿起针头按我肚子，直到我说不疼，手术开始了。
手术中，麻醉医师拉了个凳子，坐在我的枕旁。金属器械碰撞的声音很刺耳，几个实习生进来了，其中有男生，他们是来观摩的。此时的我已经顾不得难为情了，我的胸前撑起一块白布，虽然看不到自己的肚子，但是我能感觉到肚皮被划开的动作。
手术室很大，我感觉有点寒冷，麻醉医师握起我的手。她的手非常温暖，我的眼睛又湿润了。
“疼吗？”她问。“不疼。”我答。
“手术半个小时就完了。别紧张，很快就要看到孩子了，高兴一点。”她轻轻地说。我勉强笑了笑。
就这样，麻醉医师守候着我，适时地和我聊天，让我放松。整个手术过程中她一直握着我的手。手术结束，我被推出手术室的时候，几乎是有点舍不得了。也许麻醉医师对我的态度只是出于职业素养乃至职业习惯，可是，这对我这样一个情感受伤的绝望产妇来说，非常重要。以至回忆起整个剖腹产的经历，我铭记的不是紧张和恐惧，不是看到孩子那一刻的复杂心情，而是麻醉医师的微笑，和她温暖的手掌，那手掌的温暖一直传递到我脆弱的心底深处。（转自《环球时报》）
患者都是怀着巨大的恐惧和紧张进入手术间的，从此文患者的感受可以看出，麻醉医生的心理安慰对患者有多大的作用！心理抚慰是我们麻醉医生的伦理职责，是我们临床中应该重视的课题。
麻醉，是一个高风险、高压力、高负荷的工作，每一台手术我们麻醉医生哪怕只有微小的一个失误也可能让生命消逝。医者之道：“救死扶伤”，我们肩扛每个病人的生命之重托，为患者保驾护航，我们永远都是生命的保护神！有人形容我们麻醉医生是舞台上的灯光师，很恰当，因为这灯光让你我的生命更灿烂！看看一台全麻手术麻醉医生在很短的时间内要做的事情吧：
清晨，在紧张的手术台前，我忙碌在手术刀的边缘~
夜晚，在报警的监护仪边，我与死神默默地作着计算~
虽然手中没有刀，但是我很危险，你的生命就在转瞬之间~
虽然停止了呼吸，但是你很安全，你的心脏仍在跳动，你的血液还还在流转，你的的胸膛起伏依然~
在你清醒的一刻，因为病魔的远去而安逸怡然~
看着你缓缓地离去，我结束了又一次的忐忑不安~
随着一阵急促地呼喊，我又转身奔向手术间，奔向与死神作战的第一线~~~
外表冷漠，内心狂热------这就是我，一个麻醉医师的一天~
麻醉不只是科学，更是一门艺术——同样是阑尾炎，医生开刀方式几无二致，但病人的全身状况可能完全不同，麻醉方式和处理将有天壤之别。当一名年过九旬的糖尿病、冠心病老人，因急性阑尾炎而走上手术台时，麻醉医生面临的风险和压力也是前所未有的。恰好印证了麻醉医生一句嘴边话——只有小手术，没有小麻醉。
在医疗相对先进的美国，近些年医务人员的收入稳居首位，其中麻醉医生的收入更是超过外科医生，位于首位，可见麻醉医生的重要性。而在医疗水平相对比较滞后的中国，麻醉医生被大多数人称为麻醉师、麻师，其中不乏工作在一线的临床医生，很悲哀。
麻醉医生永远战战兢兢，永远如履薄冰，高风险，高负荷，高压力，手术室的内科医生，外科医生的保护伞，奋斗在与死神作战的第一线的幕后强大全能英雄！
对于国人的不解和误区，我毅然从容面对，信念存心中，不求照亮整个世界，但求照亮病人。愿病人早日康复，人们健健康康。
循证医学临床实践 篇四
【关键词】循证医学；外科临床；教学
21世纪是知识爆炸的时代，伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行，更进一步推动着医学领域的发展。在金融危机时代，奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说，在美国掀起医疗改革的浪潮，要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务，这就需要最佳的医疗决策，而医疗决策依据于最佳的证据。对此，我们要重视以循证医学的思想去解决医疗服务及医学教学的一些问题。
1循证医学的概念
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM），即寻求最佳科学证据的临床医学，循证医学思想的阐述在20世纪70年代首次由英国流行病学家、内科医生ArchieCochrane提出，循证医学一词首见于1992年JAMA上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane协作网首任主席DavidSackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义（慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施）修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1]。
2循证医学与外科临床
循证外科(evidence-basedsurgery,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来，循证外科（实践）要求依据病人的个体情况，以RCT与Meta分析获取的研究证据为基础，这些证据的取得要遵循统计学要求，即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿，经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策，制定出个体化的综合治疗方案[2]。
2.1循证外科在临床实践中的应用循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程，18世纪英国Benjimen采用全乳切除，1852年Paneoast提倡腋窝淋巴结清扫术，1894年Halsted和Meyer设计使用根治术，Patey和Auchincloss提倡改良根治术，直至1983年Fisher提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。
现在常用的乳腺癌手术方式有：乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全切除术及保留的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括：整个、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年，被奉为经典手术。但在1984年，美国公布NSABPB-041700例随访15年的前瞻性RCT结果，比较Halsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果，发现其生存率并无差异。统计分析显示：1984年前，美国统计乳癌手术中Halsted术占45%,而1984年统计仅占0.4%。说明RCT结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年，参加临床试验医师协会NIH公布RCTs综合分析，对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较，并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结，病例总数多达75000例。结果确定保留加放疗与全乳切除术效果相同，术后辅助化疗显著提高10年生存率。这就是循证外科，是运用RCTs综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议，是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议，被称为St.Gallen共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St.Gallen共识与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石，为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。
2.2循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持，如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估，普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估，神经外科医生正在进行的GDC血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等，这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下，为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供最佳的决策依据[2]。
3循证医学与外科临床教学
欧美发达国家的医学院校已经把临床流行病学这一循证医学的重要的理论基础纳入到基本课程之中。因此我们要学习西方发达国家的教学模式，运用“病案式”教学，在实际的临床病例中贴切的、以亲身经历学习，这样会更加记忆深刻。
3.1循证医学与其他医学模式传统医学模式、现代医学模式在外科教学中发展我国传统的临床医学教学方法，重知识传授、重课堂教学、重教科书，注重培养学生的基础知识、基本理论和基本技能，由此培养出来的临床医学生，尽管基础理论和基本训练较好，但创新精神和创新能力不足[5]。要想改善这一现状，就需要以循证实践（evidence-basedprac-tice）的方法去解决，循证实践是以EBM的基本概念为基础拓展开来的，包括三个要素：搜寻最佳的临床研究证据、结合临床医生的专业技能及临床经验、充分考虑患者的愿望和选择权利。其包含5个步骤：①将临床医疗实践中的信息需求转变为需要研究的临床课题；②有效地检索、搜寻回答有关问题的最科学、可靠的证据；③对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；④将评价结果与医生自己的专业技能和病例结合，并加以应用；⑤对应用的效果进行后效评价。EBM把获得的现有证据进行强度分级，共Ⅵ级[1（]见表1）。
现代医学生要学会运用循证医学的思想搜寻最佳的证据，利用便捷的网络搜索、追踪相关的文献资料，特别是在外科学领域中各专业都缺乏充足、高质量证据的情况下，更要学会应用medline、PubMed、Cochrane协作网以及Cochranelibrary等相关工具，独立地搜集分析相关文献，做出正确的判断，以指导临床决策，由被动的接受转变成积极的汲取，这样才符合现代医学的要求。新晨
3.2运用循证医学构建和谐医患关系具体实施内容为：①医生将最新的针对病人个体化的诊疗方案结合医院的具体情况告知病人及其家属，让病人在医师的指导下选择最佳的治疗方案；②同时提高院方的医疗质量和服务质量也是有效缓解医患紧张的重要的方法；③医疗费用一直在医患关系中起到非常关键的作用，一些贫困的家庭收入低微，如果病人的治疗效果没有达到理想性的要求，那么势必会造成医患间紧张的局面。因此，这就需要医护工作者依据循证证据选择适合每个病人的个体化诊治方案，对病情认真地分析，减少误、漏诊率，针对特殊的病人选择符合成本-效益的治疗方案，只有这样才会在医患关系中达到共识，在医疗实践中真正践行生物-心理-社会医学模式，构建和谐医患关系。
参考文献
1SakettDL，RichardsonWS，RosenburgW，etal.EvidenceBasedMedicine:HowtopracticeandteachEBM(secondedition).Edinburgh:ChurchillLiving-stone,2000,385
2李幼平，熊鹰。循证外科学探索[J].临床外科杂志，2004,12:2~3
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4张应天。循证外科[J].临床外科杂志，2000,8:173~174
循证医学临床实践 篇五
循证医学（evidencebased medicine，EBM）是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一，被誉为21世纪的临床医学。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1，2]。
作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。
1 临床中医师的循证医学实践
循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。
1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。
1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。
证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。
2 结 语
中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。
【参考文献】
1 Sackert DL，Rosenberg WM，Gray J A，et al.Evidencebased Medicine:what it is and what it isn′t.BMJ，1996，312:7172
2 张鸣明，刘 鸣。循证医学的概念和起源。华西医学，1998，13（3）：265
3 罗云波。论中医与循证医学。深圳中西医结合杂志，2006，16（2）：4
4 邢 斌，颜乾麟。循证医学时代中医学如何发展。山东中医药大学学报，2003，27（2）：87
5 胡镜清，谢雁鸣，刘保延，等。循证医学在中医药界及其临床应用认识的初步调查。中国循证医学杂志，2004，4（10）：737
6 徐厚谦。从循证医学观点思考中医药的发展。甘肃中医学院学报，2004，21（1）：47
7 朱方争。临床医学生学习循证医学的作用。广西医科大学学报，2003，20（1）：6162
8 顾锡冬，张 勤。浅谈中医循证医学。江苏中医药，2008，40（2）：7173
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