在日常生活和工作中，协议使用的频率越来越高，签订协议可以保护当事人的合法权益。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？读书之法，在循序而渐进，熟读而精思，下面是小编帮大伙儿整编的房屋出租协议书【最新6篇】，仅供参考。
房屋租赁协议书 篇一
出租方(甲方)：
承租方(乙方)：
依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的`有关事宜达成协议如下：
第一条 房屋基本情况
该房屋坐落于▁▁▁区(县)▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
该房屋为：楼房▁▁室▁▁厅▁▁卫，平房▁▁间，建筑面积▁▁▁▁▁▁▁平方米，使用面积▁▁▁▁▁▁平方米，装修状况▁▁▁▁▁▁▁▁▁，其他条件为▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁，该房屋(□已 / □未)设定抵押。
第三条 房屋用途
该房屋用途为：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。乙方保证，在租赁期内未征得甲方书面同意以及按规定经有关部门审核批准前，不擅自改变该房屋的用途。
第六条 租赁期限
(一)房屋租赁期自▁▁▁▁年▁▁月▁▁日至▁▁▁▁年▁▁月▁▁日，共计▁▁年▁▁个月。(期限超过20xx年的，超过部分无效。)
(二)租赁期满，甲方有权收回该房屋。乙方有意继续承租的，应提前▁▁▁日向甲方
房屋出租协议书 篇二
出租人：
承租人：
依据《中华人民共和国民法典》及相关法规、规章的规定，出租人与承租人在平等、自愿的基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：
第一条甲方保证所出租的房屋符合国家对租赁房屋的有关规定。
第二条租赁房屋状况
租赁房屋坐落于沈阳市________区________街________号，门牌号为__________，房产证号为_______________，楼房为____室____厅____卫____厨，平房为_______间，建筑面积为________平方米，使用面积为__________平方米，朝向为_________，设定抵押权的状况为_______________________；该房屋现有装修详细情况及设施、设备情况见合同附件，该附件作为甲方按照本合同约定交付乙方使用和乙方在本合同租赁期满交还该房屋时的验收依据。
甲方应在签订本合同后______日内按照乙方要求对房屋做如下改善：_________________，改善房屋的费用由甲方承担。
第三条甲方应提供房产证、身份证明等文件，乙方应提供身份证明文件。双方验证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。
第四条租赁用途与租赁期限
租赁用途：乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为_______________________________使用。
该房屋租赁期共___个月。自___年___月___日起至___年___月___日止；租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还；乙方如要求续租，则必须在租赁期满一个月之前书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。
第五条租金及支付
租金标准：____元人民币/月；租金总额为___元人民币。租金支付方式____。甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。
第六条租赁期间相关费用及税金
1、甲方应承担的费用：
租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生政府有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋有关的费用，应由甲方负担。
甲方承担的其他费用：_____________________________________________________。
2、乙方交纳以下费用：______________乙方应按时交纳自行负担的费用，甲方不得擅自增加本合同未明确由乙方交纳的费用。
第七条租赁期间有第三人对租赁房屋主张权利的，乙方应当及时通知出租人。因第三人主张权利，影响乙方对租赁房屋使用、收益的，乙方可以要求减少相应的租金。因不可归责于乙方的原因致使租赁房屋部分或全部毁损的，乙方可要求减少租金或不支付租金；因租赁房屋部分或全部毁损，致使不能实现合同目的的，乙方可以解除合同。
第八条房屋修缮与使用
在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全，该房屋及所属设施的维修责任均由甲方负责；乙方向甲方提出维修请求后，甲方应及时提供维修服务，并提前通知乙方，乙方应积极协助配合。甲方允许乙方对租赁房屋进行装修、改善或增设他物；装修、改善或增设他物的范围是：_____________________________，对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。租赁期限届满后，对租赁房屋的装修、改善、增设他物的处理方法为______________________________________________。
第九条房屋的转让与转租
1、租赁期间，甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋，转让后，本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效；租赁期内甲方出卖租赁房屋时，应当提前_____个月书面通知乙方，双方可协商解决后续问题。如果乙方有购买意向，在同等条件下乙方享有优先于第三方购买的权利。
2、未经甲方同意，乙方不得转租、转借承租房屋。
第十条合同的变更、解除与终止
1、双方可以协商变更或终止本合同。
2、甲方有以下行为之一的，乙方有权解除合同：
（1）不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件，严重影响使用。
（2）甲方未尽房屋修缮义务，严重影响使用的。
3、房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房屋：
（1）未经甲方书面同意，转租、转借承租房屋。
（2）未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构。
（3）损坏承租房屋，在甲方提出的合理期限内仍未修复的。
（4）未经甲方书面同意，改变本合同约定的房屋租赁用途。
（5）利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
（6）逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成严重损害的。
（7）拖欠房租累计_____日以上。
4、租赁期满前，乙方要继续租赁的，应当在租赁期满_____个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的，在同等条件下，乙方享有优先承租权。
5、租赁期满合同自然终止。
6、因不可抗力因素导致合同无法履行的，合同终止。
第十一条房屋交付及收回的验收
1、甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。
2、验收时双方共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。
3、乙方应于房屋租赁期满后，将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。
4、乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态，不得留存物品或影响房屋的正常使用；对未经同意留存的物品，甲方有权处置。
第十二条甲方违约责任
1、甲方因不能提供本合同约定的房屋而解除合同的，应支付乙方本合同租金总额的____%作为违约金。
2、如乙方要求甲方继续履行合同的，甲方每逾期交房一日，则每日应向乙方支付日租金_____倍的滞纳金；甲方还应承担因逾期交付给乙方造成的损失。
3、由于甲方怠于履行维修义务或情况紧急，乙方组织维修的，甲方应支付乙方费用或折抵租金，但乙方应提供有效凭证。
4、甲方违反本合同约定，提前收回房屋的，除应返还预收乙方的剩余租期的租金外，还应按照合同总租金的_____%向乙方支付违约金。
5、甲方因房屋权属瑕疵或非法出租房屋而导致本合同无效时，甲方应赔偿乙方损失。
第十三条乙方违约责任
1、租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应按照合同总租金的_____%向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止。
（1）未经甲方书面同意，将房屋转租、转借给他人使用的；
（2）未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构或损坏房屋；
（3）改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的；
（4）拖欠房租累计____个月以上的。
2、在租赁期内，乙方逾期交纳本合同约定应由乙方负担的费用的，每逾期一天，则应按该项费用总额的____%支付甲方滞纳金。
3、在租赁期内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租的，乙方应该按合同总租金____%的额度向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应承担赔偿责任。
4、乙方如逾期支付租金，每逾期一日，则乙方须按日租金的____倍支付滞纳金。
5、租赁期满，乙方应如期交还该房屋。乙方逾期归还，则每逾期一日应向甲方支付原日租金____倍的滞留金。乙方还应承担因逾期归还给甲方造成的损失。
第十四条免责条件
1、因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失，甲、乙双方互不承担责任。
2、因国家政策需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。
3、因上述原因而终止合同的，租金按照实际使用时间计算，不足整月的按天数计算，多退少补。
4、不可抗力系指"不能预见、不能避免并不能克服的客观情况"。
第十五条本合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。
第十六条争议解决
本合同项下发生的争议，由双方当事人协商或申请调解；协商或调解解决不成的，按下列第_________种方式解决。
1、提请仲裁委员会仲裁；
2、依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十七条其他约定事项
1、________________________________；
2、________________________________。
第十八条本合同自双方签之日起生效。
第十九条本合同及附件一式_____份，由甲、乙双方各执_____份；具有同等法律效力。
出租人章：承租人章：
_______年____月____日
房屋出租协议书 篇三
出租方：____________身份证：_______________________________
承租方：____________身份证：_______________________________
根据《合同法》及有关规定，为明确出租方与承租方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。
1、房屋座落、间数、面积、房屋质量
_________________________________________________。
2、租赁期限
租赁期共_________年零_________月，出租方从_________年_________月_________日起将出租房屋交付承租方使用，至_________年_________月_________日收回。
承租人有下列情形之一的，出租人可以终止合同、收回房屋：
（1）承租人擅自将房屋转租、转让或转借的；
（2）承租人利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；
（3）承租人拖欠租金累计达_________个月的。
租赁合同如因期满而终止时，如承租人到期确实无法找到房屋，出租人应当酌情延长租赁期限。如承租方逾期不搬迁，出租方有权向人民法院起诉和申请执行，出租方因此所受损失由承租方负责赔偿。合同期满后，如出租方仍继续出租房屋的，承租方享有优先权。
3、租金和租金的交纳期限
租金的标准和交纳期限，按国家_________的规定执行（如国家没有统一规定的，此条由出租方和承租方协商确定，但不得任意抬高）。
4、租赁期间房屋修缮
修缮房屋是出租人的义务。出租人对房屋及其设备应每隔_________月（或年）认真检查、修缮一次，以保障承租人居住安全和正常使用。
出租人维修房屋时，承租人应积极协助，不得阻挠施工。出租人如确实无力修缮，可同承租人协商合修，届时承租人付出的修缮费用即用以充抵租金或由出租人分期偿还。
5、出租方与承租方的变更
（1）如果出租方将房产所有权转移给第三方时，合同对新的房产所有者继续有效。
（2）出租人出卖房屋，须在3个月前通知承租人。在同等条件下，承租人有优先购买权。
（3）承租人需要与第三人互换住房时，应事先征得出租人同意；出租人应当支持承租人的。合理要求。
6、违约责任
（1）出租方未按前述合同条款的规定向承租人交付合乎要求的房屋的，负责赔偿_________元。
（2）出租方未按时交付出租房屋供承租人使用的，负责偿付违约金_________元。
（3）出租方未按时（或未按要求）修缮出租房屋的，负责偿付违约金_________元；如因此造成承租方人员人身受到伤害或财物受毁的，负责赔偿损失。
（4）承租方逾期交付租金的，除仍应及时如数补交外，应支付违约金_________元。
（5）承租方违反合同，擅自将承租房屋转给他人使用的，应支付违约金_________元；如因此造成承租房屋毁坏的，还应负责赔偿。
7、免责条件
房屋如因不可抗力的原因导致毁损和造成承租方损失的，双方互不承担责任。
8、争议的解决方式
本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，任何一方均可向工商局经济合同仲裁委员会申请调解或仲裁，也可以向人民法院起诉。
9、其他约定事项
10、本合同未尽事宜，一律按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经合同双方共同协商，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。本合同正本一式_________份，出租方、承租方各执_________份；合同副本_________份，送_________单位备案。
甲：_____________________________乙：_____________________________
____________年_________月______日____________年_________月______日
出租房屋协议书 篇四
出租方： 承租方：
联系电话： 联系电话：
签约日期： 年 月 日
甲方：_________
乙方：_________
乙方承租甲方管理的上列房屋作为_________使用，双方议定遵守事项如下：
房屋座落：_________区_________楼_________单元_________号 房屋使用面积：_________平方米
一、本租约为乙方取得承租房屋使用权的凭证。甲、乙双方均有遵守国家有关住宅法律和本市房屋政策、法令的义务。
二、房屋租金数额因房屋条件或租金标准变动时，其租额得予调整，每月租金，乙方应于_________日前交清。
三、乙方有下列情况之一时，甲方可以终止租约，收回房屋：
(1)把承租的房屋转让，转借或私自交换使用的；
(2)未经甲方同意私自改变承租用途的；
(3)无故拖欠租金三个月以上的。
四、甲方根据修缮标准检查，维修房屋和设备，保障安全、正常使用。甲方维修房屋时，乙方应积极协助，不得阻碍施工。在正常情况下，如因检查不周，维修不及时，以致房屋倒塌，使乙方遭受经济损失时，由甲方负责赔偿。
五、甲方鉴定房屋危险，不能继续使用，必须腾出时，乙方应按期迁出，其居住房由甲方解决。如乙方籍故拖延不迁造成的一切损失，由乙方负责。
六、甲方对乙方承租的房屋进行翻建大修后，乙方有优先承租权，但事先应签订协议。
七、乙方对承租的房屋及室内装修设备，应负责保管，爱护使用，注意防火、防冻。如有损坏，乙方应负责修复或赔偿。楼梯间、门道、走廊等公用房屋和设施，乙方应爱护使用，注意照管，防止损坏。
八、乙方不得私自拆改、增添房屋或设备。如属必需时，应事先取得甲方同意或另行签订协议后方可动工。否则，乙方应负责恢复原状。
九、乙方退租房屋时，应于七日前通知甲方，并办清以下手续：
(1)交清租金和应交纳的赔偿费。
(2)按照租约负责保管的`房屋及装修设备。
(3)撤销租约。
十、乙方承租甲方代管、托管的房屋在发还原主时，甲方得终止租约。
十一、乙方承租的房屋因国家建设，特殊需要必须腾让时，甲方得终止租约。乙方所需房屋按有关规定办理。
十二、本租约自立约日起至_________年_________月_________日止有效。一或_________份，甲乙双方各执_________份，如有未尽事宜，双方协议解决。
十三、其他_________.
甲方(盖章)_________ 乙方(盖章)_________
代表人(签字)_________ 代表人(签字)________
__________年____月____日 _________年____月____日
出租房协议书 篇五
出租方（甲方）：________________身份证号码：__________________________
承租方（乙方）：________________身份证号码：__________________________
甲、乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致，订立本合同。
一、租赁标的
1、甲方同意将座落在深圳______________市________________________________________________单元房屋及其设施在良好状态下租给乙方作为_________使用。
二、租赁期限
1、该房屋租赁期共_______个月。自_________年_______月_______日起至_____年___月___日_________年_______月_______日止。
2、乙方向甲方，租赁该房屋仅作为___________使用。
3、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还；如甲该物业继续出租或出售，乙方享有优先权，但必须在本合约期满个月之前向甲方提出书面申请。
三、租金及支付方式
1、该房屋每月租金为人民币____________________________圆整（小写：______________）；每月租金须于__________之前交付甲方。
2、押金：签定本合约之同时，乙方即时向甲方支付_______个月押金和___个月租金，共计人民币________________________圆整（小写：__________）交予甲方，甲方应出具收据。
3、租赁期间，乙方若将该物业分租转租必须事先得到业主的许可，否则不被允许。
四、租赁期间相关费用
1、甲方应承担的费用：
（1）租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。
2、乙方交纳以下费用：
____________________________________________________________，乙方应每月按时交纳自行负担的费用。
五、押金
1.合同期满，乙方如不再续租，甲方应将押金退还乙方（不计利息）。
2.乙方若于租赁期内违反本合约之规定，致使甲方未能如期收取租金或因而发生费用，甲方可以扣除部分或全部押金抵付。若押金不足抵付有关费用，乙方需在接到甲方付款通知______天内补足。
六、双方责任
1、租赁期间，乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。
2、乙方在使用该物业时，不得擅自变房屋的内部结构和用途，不得储藏任何违禁品、易燃品、爆炸品等物，不得利用该房产从事非法活动，必须严格遵守中华人民共和国法律和当地的有关规定及该物业管理处的要求。
3.租赁期间，乙方如拖欠租金达____天，或欠交管理费、水电费等相关费用达____个月视为乙方违约，合同因违约而告终止。乙方须全部承担因违约所造成的责任。
4.因乙方违约而合同终止，甲方有权不经乙方同意单方收回该物业，乙方须无条件立即迁出该物业。如乙方不交回该物业的钥匙，甲方有权同管理处人员作证进入自己的房产内，将乙方存放在屋内的物品清点拍卖，用于抵偿欠租和相关费用，若有余应交回给乙方。乙方保证履行合同约定，如有违约，完全自愿接受甲方作出的上述处理，同时保证绝不会提出任何异议。
七、其他事项
本合同及附件共______页，为一式______份，买卖双方各执______份，均具同等效力。
甲方（签章）：__________________乙方（签章）：___________________
联系方式：_______________________联系方式：________________________
日期：_________年_______月_______日_________年_______月_______日
房屋出租协议书 篇六
出租人(以下简称甲方)：__________________
承租人(以下简称乙方)：__________________
根据有关法律、法规的规定，甲、乙双方遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下条款：
第一条 房屋情况
1-1 甲方将坐落于__________________的房屋出租给乙方。该出租房屋现状为________________________。
1-2 房屋交付时装修、家具、设备情况，返还时状态及违约责任(见附件一)。
第二条 租赁用途
2-1 乙方所承租房屋用于(居住/商业服务业/办公/工业/仓库/其他约定)。
2-2 乙方应按照约定的用途使用房屋，不得利用承租房屋进行违法活动。乙方改变房屋用途的，应征得甲方书面同意，并遵守国家和本市有关规定。未经甲方书面同意，乙方擅自改变房屋用途，甲方可以解除合同，并要求乙方赔偿损失。
第三条 租赁期限和交付日期
3-1 房屋租赁期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
3-2 甲方于___年___月___日前，将出租的房屋交付乙方。甲方延期交付房屋，乙方有权按下述第 种约定追究甲方违约责任：
1、合同继续履行。甲方自应交付房屋之次日起至实际交付之日止，按每日___元向乙方支付违约金。
2、解除合同。超过应交付日期 个月的，乙方可以解除合同，要求甲方一次性支付___元违约金。若约定的违约金不足抵付乙方损失的，甲方还应负责赔偿超过违约金部分的损失。
3-3 租赁期届满时，甲方有权收回房屋，乙方应按期返还。乙方需继续承租该房屋时，应当提前______个月与甲方协商。甲方要求返还房屋，乙方逾期返还的，自租赁期届满之次日起至实际返还房屋之日止，乙方除支付租金外，还应按每日 ______元向甲方支付违约金。
第四条 租金、支付方式和期限
4-1 甲、乙双方按下列第 种方式计算租金。
1、按建筑面积计算租金，每平方米(月租金、日租金)为_____ 元(人民币)；
2、按使用面积计算租金，每平方米(月租金、日租金)为 _____元(人民币)；
3、按套计算租金，每套(月租金、日租金)为_____ 元(人民币)。
4-2 乙方按下列第_______种方式支付租金。
1、按月支付租金，付款时间
2、按季支付租金，付款时间
3、按年支付租金，付款时间
4-3 乙方延期支付租金，甲方有权按下述第 种约定追究乙方违约责任：
1、合同继续履行。乙方除应支付拖欠租金外，还应自应交租金之次日起至实际交付拖欠租金之日止，按每日_____元向甲方支付违约金。
2、解除合同。乙方拖欠租金累计达_____个月及其以上的，甲方可以解除合同。乙方除应支付累计拖欠租金外，还应自解除合同之次日起至实际交付拖欠租金之日止，按每日______元向甲方支付违约金。
第五条 押金和其他费用
5-1 甲方交付该房屋时，乙方向甲方支付押金，押金为_______元。甲方收取押金后，应向乙方开具收条。租赁关系终止时，甲方收取的押金以及产生的利息除用以抵充应由乙方承担的费用外，剩余部分归还乙方。
5-2 租赁期间，使用该房屋所发生的费用(水、电、煤气、通讯、物业管理、有线电视、供热费等)中， 费用由承担；其他有关费用，均由_____承担。
第六条 房屋使用和维修
6-1 在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设备。
6-2 租赁期间，乙方拆改房屋的，应预先征得甲方书面同意，并遵守国家和本市有关规定。未经甲方书面同意，乙方拆改房屋的，甲方可以解除合同，并要求乙方赔偿损失。乙方装修房屋、增加设备的，应预先征得甲方的书面同意，并商定增加的装修、设备的归属及维修责任(见附件二)。未经甲方书面同意，乙方装修房屋、增加设备，或因使用不当使房屋和设备损坏的，乙方应当给予修复，并赔偿损失。
6-3 房屋及原有附属设备因乙方正常使用，发生损坏的，双方按下列第____种方式承担维修责任。
1、甲方责任出租房屋及原有附属设备的维修，承担维修费用；乙方发现房屋及原有附属设备有损坏或故障时，应及时通知甲方修复；甲方应在接到乙方通知后_____日内进行维修，乙方应予以协助。逾期不维修的，乙方可代为维修，甲方承担维修费用及逾期维修造成的损失。
2、乙方负责承租房屋及原有附属设备的维修，并承担维修费用，甲方应予以协助。
第七条 房屋转租及出售
7-1 经甲方同意，乙方可以将承租的房屋转租给第三人使用。转租期限不得超过本合同约定的终止日期。乙方转租的，甲乙双方的租赁合同继续有效。未经甲方同意，乙方擅自转租的，甲方可以解除合同，并要求乙方赔偿损失。
7-2 甲方在租赁期限内出售乙方承租房屋时，应提前三个月通知乙方，同等条件下，乙方可优先购买。
第八条 提前解除合同
8-1 租赁期间，非本合同约定的情况，甲方解除本合同，提前收回房屋的，甲方向乙方支付违约金_______元。若约定的违约金不足低付乙方损失的，甲方还应负责赔偿超过违约金部分的损失。
8-2 租赁期间，非本合同约定的情况，乙方解除本合同的，乙方向甲方支付违约金_______元。若约定的违约金不足抵付甲方损失的，乙方还应负责赔偿超过违约金部分的损失。
第九条 其他条款
9-1 租赁期间，甲方抵押该房屋，须书面通知乙方。
9-2 本合同未尽事宜，甲乙双方另行订立补充条款(见附件三)。附件一至三为本合同不可分割部分，具有同等效力。
9-3 在合同履行过程中发生争议，甲乙双方应协商解决；协商不成时，按下列第____种方式处理。
1) 向人民法院提起诉讼。
2) 向_________仲裁委员会申请仲裁。
9-4 本合同连同附件共 页，一式 份。甲乙双方、登记备案机关各执一份，其余备用，具有同等效力。
甲方(签章)：_______________
委托代理人(签章)：_________
乙方(签章)：________________
委托代理人(签章)：_________
日期：______________________